Por lo que el tratamiento tiene como principio un diagnostico preciso de los lugares de obstruccion en la via aérea, aplicar luego la estrategia adecuada, y correcta
“En el tratamiento de la apnea del sueño y el ronquido menos es mejor”
El fracaso de la cirugia convencional ( uvulopalatoplastia )
Brent Senior (Otolaryngology HNS 2000,1-79-82) demostro que los pacientes con menos de 15 apneas /h a los que se les realizó esta cirugia el 60% fallaron y algunos empeoraron luego por cicatrices que cerraron aun mas su via aérea. Estos hechos enfrentaron a los especialistas con la necesidad de buscar otros tratamientos diferentes.
El tratamiento debe ser multilevel
La uvulopalatoplastia convencional actua solo sobre un lugar de obstruccion , el velo del paladar. En el paciente roncador, con apnea del sueño habitualmente la obstrucción es multiple; en varios lugares de la via aerea.Por lo tanto todo tratamiento de este problema debe estar orientado con una filosofia multilevel; es decir actuando en varios puntos a la vez
Primer paso: eligiendo el paciente adecuado :
Se incluyeron pacientes
con menos de 40 apneas por hra en el polisomnograma
con menos de 40 kg /m2
con posiciones favorables de la lengua, sin malformaciones craneales.
2do paso :detectar el lugar de la obstrucción
Se hace con endoscopios rigidos y flexibles, videocámaras digitales nos permiten detectar con alta precisión el lugar, la causa y el grado de obstrucción de su via aerea El lugar de la obstruccion puede ser unico ,pero es habitualmente multiple ; y las areas más frecuentes son :la nariz, la garganta (amigdalas grandes y/o velo del paladar muy flaccido o largo) y la base de la lengua que cierra la hipofaringe.
La nariz es importante y su funcion debe ser evaluada, realizando un test funcional . Es frecuente que el paciente no se de cuenta de que repira insuficientemente, dado que la obstruccion nasal puede ser de años .
El tamaño de las amigdalas se evalua segun escala , si exceden lo normal, deben ser tratadas.
en la figura Nª2 observe la imagen normal de la garganta al abrir la boca. La campanilla debe estar separada de la lengua .
En las figuras 3 y 4 en las que la campanilla se ve tocando la lengua, o escondida detras e ella, hay una obstruccion de la via aerea a nivel de la garganta y se debe actual sobre el velo del paladar y campanilla y a veces tambien sobre la lengua.
Con endoscopio flexible se revisa la garganta , con especial atención a los espacios aéreos detrás de la nariz, y detrás de la base de la lengua, y lo hacemos preferentemente con paciente acostado en el sillón de examen, para simular la situación durante el sueño.
Se completa la información con un exaustivo cuestionario , con la determinación de su BMI (masa corporal), circunferencia del cuello,y una tomografía computada de macizo cráneo facial y cuello.
2do paso : LA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA MULTILEVEL :ACTUANDO SOBRE VARIOS LUGARES DE OBSTRUCCION SIMULTANEMENTE :
con lo que se tratan simultáneamente varios puntos de obstruccion . En la nariz se corrigen tabique y cornetes hipertroficos, se escinden pólipos, se desbloquean las comunicaciones entre los senos y la cavidad nasal.En velo del paladar se encoge y retrae el tejido, aumentando su resistencia al colapso y disminuyendo su tamaño y espesor. En amigdalas y lengua se encogen con RFITT. Se logran resultados asombrosamente mejores sobre la apnea y el ronquido , cuando se reducen las mismas. Note en el esquema siguiente los puntos en los que se actua.
3er paso :como es la cirugía minimamente invasiva con, laser (CO2 y fiberoptic laserSharplan Lumenis USA ), y radiofrecuencia intersticial bipolar controlada (RFITT Celon Olympus Alemania)(vea en videos los procedimientos )
Una verdadera revolución , una dramática diferencia en la forma de lograr resultados médicos.Ud puede esperar lo siguiente:
• Se actua sobre todos los puntos de obstruccion al mismo tiempo(nariz/amígdalas/velo/lengua)
• Resultados inmediatos
• Se hace en consultorio
• Rapidisima:en minutos
• Con anestesia local
• Es indolora
• sin cortes ni sangrado
• le permite retornar inmediatamente a sus actividades habituales.
• Puede regresar a trabajar, puede salir a cenar con amigos,o regresar a su casa aunque viva a cientos de km del consultorio
En el caso de accion sobre lengua y velo habitualmente es necesario que se realicen hasta 3 aplicaciones separadas por 4 a 6 semanas; para lograr los resultados deseados.
El velo se encoge, disminuyendo el tamaño del tejido, y aumentando la resistencia al colapso.Esto se logra con RFITT en aplicada en 3 puntos en la parte superior del velo, y fiberoptic laser en la campanilla y la parte inferior del velo del paladar. El efecto es notorio desde el primer momento.El procedimiento insume pocos minutos, y se procede a realizar las aplicaciones en la lengua . Si el paciente tiene mucho reflejo nauseoso, es muy nervioso, o muy obeso, a veces es necesario hacer la RFITT de lengua en quirófano con anestesia local e hipnoanalgesia .Las huellas post procedimiento son unos pocos puntitos en el tejido como puede observar en estas imágenes. Y lo que esnotorio es la disminución de la obstruccion, evidente al ampliarse el espacio entre la campanilla y la lengua.
Radiofrecuencia de base de lengua :
Seguridad y confort, en paciente ambulatorio ,con rápida recuperación son las características del procedimiento, que demostró ser comprobada eficacia en aumentar el paso del aire en hipofaringe(garganta detrás de la lengua.Se realiza preferentemente bajo anestesia local,con paciente sentado y bajo control de oximetría y premedicacion de midazolam (4 a 10 mgr) intavenoso). Es fundamental proveer antibioticoterapia previa.Se realiza anestesia local.. Se usan sistemas controlados de RFITT.Nosotros usamos Celon Olympus,(Alemania).El stop que tiene la terminal y el sistema de control con alarma sonora que actua cuando el trabajo esta terminado, representan una gran seguridad para el paciente.Solo minimas posibilidades de complicación (ulceraciones mucosas,odinofagia durante máximo 3 semanas)La baja morbilidad hace que pueda ser realizado simultáneamente con la del velo del paladar.
”Menos que ir al dentista” Dice el Prof H. Scherer de la Universidad de Berlin, Alemania de los tratamientos laser en oído nariz y garganta.
Después del procedimiento : al no haber cortes ni sangrado se disminuyen dramáticamente los riesgos de hemorragias e infección. Solo es dable esperar alguna molestia , como una leve angina , que dura pocos dias y calma fácilmente con analgesicos habituales.Ud realizará su vida normal.
Lo más importante : los beneficios para UD :
El exito , (del 78,9% de probabilidaes en el trabajo de investigacion del Prof Friedman)en el tratamiento de la obstrucción respiratoria llevará a un significativo mejoramiento de su calidad de vida y a reducir los riesgos de las complicaciones asociadas a estos trastornos, como la hipertensión , los accidentes cerebro vasculares y la muerte súbita . Respirará bien.dormirá y descansará mejor, desaparecerán la fatiga, la dificultad para concentrarse, la irritabilidad y la somnolencia.En suma , disfrutará una alta calidad de vida.
Ref :Minimally Invasive Single-Stage Multilevel Surgery for OSAHS Michael Friedman, MD; Hsin-Ching Lin,MD Berk Gurpinar, MD; Ninos J. Joseph, BS American Academy of Otolaryngology 2007
Conferencia durante el Joint Meeting de las Sociedades cientificas de Otorrinolaringologia argentinas y la American Academy of Otolaryngoloy, en el que se demostó la eficacia de las tecnicas minimamente invasivas con Radiofrecuencia intersticial, laser,implantes y prótesis orales, para el manejo de la obstrucción respiratoria en el paciente roncador.Los exitos demostrados , de 77,9% , en pacientes debidamente seleccionados ,comprobados por la polisomnografia, son altamente satisfactorios y prometedores.